Главная
—Testovaya

Анкета для онлайн-консультации

После заполнения анкеты пройдите по ссылке для выбора времени. В выбранное вами время, врач проведет консультацию онлайн. По итогам консультации вышлем Вам презентацию.

ФИО Пациента*
ФИО родителя (если консультируется ребенок) 
Возраст пациента*
Ваш телефон*
Ваш email*
Задачи, которые вы планируете решить с помощью ортодонта*









Что вас беспокоит в текущем состоянии зубов?*









Когда вы планируете начать лечение?*


Предполагаемая стоимость лечения*


Загрузите фотографии в следующих ракурсах

Мы рекомендуем делать фотографии перед зеркалом при хорошем освещении обязательно со вспышкой или попросите помочь вам друзей или родных. Самый удобный и быстрый вариант – это съемка на смартфон, вы сможете заполнить анкету с телефона и подгрузить сделанные фотографии.

foto_lica_v_anfas.jpg

Фото лица в анфас с улыбкой*

foto_lica_v_anfas_bez_ulibki

Фото лица в анфас без улыбки*

foto_lica_v_profil

Фото лица в профиль*

foto_ulubki

Фото улыбки*

foto_zubov_razomknuty

Фото зубов (разомкнуты)*

foto_zubov_szhaty

Фото зубов (сжаты)*

verhnij_zubnoj_ryad

Верхний зубной ряд*

nizhnij_zubnoj_ryad

Нижний зубной ряд*

profil_sleva_zuby

Профиль слева, зубы сжаты в привычном положении*

profil_sprava_zuby

Профиль справа, зубы сжаты в привычном положении*

Рентгеновский снимок
Если у вас есть рентгеновский снимок 2D (ортопантомограмма) или 3D (томография), вы можете загрузить его в облачное хранилище и добавить ссылку на файл с исследованием. 
Ваш вопрос в свободной форме
 Согласие на обработку персональных данных*